Д-р Васил Даскалов - Програма "Майчино здравеопазване"

Д-р Васил ДАСКАЛОВ

Център по репродуктивно здраве “Д-р Васил Даскалов”

Д-р Васил Даскалов е акушер-гинеколог с 30 годишна лекарска практика в България и в чужбина. Преминал е през редица международни курсове за следдипломна квалификация по ендоскопска гинекологична хирургия, ултразвукова диагностика в акушерството и гинекологията, фетална медицина, ин витро оплождане и др. Редовно участва в наши и международни конгреси и форуми. През 2012 г. създава и ръководи Център по репродуктивно здраве “Д-р Васил Даскалов” в гр. Пловдив.

__________________

Програма „Майчино здравеопазване“ към НЗОК регламентира дейностите за проследяване на нормална бременност и бременност с риск.

През септември 2022 г., за първи път в последните 2 десетилетия, има промяна в програмата, за което бързам да ви информирам. Всяка бременна жена има право да знае какво ще получи срещу здравните си вноски. В забележки ще напиша някои коментари, които от позицията на моя опит биха подобрили майчиното здравеопазване.

Наблюдение върху протичането на нормална бременност

Дейността е регламентирана в Приложение №14а към НРД – Дейности на лекаря специалист по „Педиатрия“ по програма „Детско здравеопазване“, на лекаря специалист по „Акушерство и гинекология“ по програма „Майчино здравеопазване“ и на лекаря специалист по профилактика на ЗОЛ (здравно осигурено лице) над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване.

Кодове по МКБ 10 (Международен класификатор на болестите)

0 Наблюдение върху протичането на нормална първа бременност
8 Наблюдение върху протичането на друга нормална бременност
9 Наблюдение върху протичането на нормална бременност, неуточнена

При първо посещение – първи, втори и трети лунарен месец (л.м.)

Анамнеза за рискови фактори (възраст, придружаващи заболявания, усложнения на предишни бременности, вредни навици, професионални, други), определяне на вероятния термин на раждане
Измерване на артериално кръвно налягане (АН)
Антропометрия (ръст, телесна маса, външна пелвиметрия)
Гинекологичен статус
Акушерска ехография – по един път между 4 и 10 г.с. и между 11 и 13⁺⁶ г.с.
Хемоглобин, еритроцити, хематокрит, левкоцити, MCV, MCH, СУЕ, кръвна захар, урина – седимент, уробилиноген, кетони
Определяне на кръвна група и Rh-фактор
Онкопрофилактична цитонамазка от женски полови органи
Изследване за сифилис, хепатит В (НBs Ag), хепатит С (anti-НCV) и HIV (при съгласие)
Микробиологично изследване на влагалищен секрет

Четвърти л.м.

Измерване на АН
Антропометрия
Гинекологичен статус

Пети л.м.

Измерване на АН
Антропометрия
Гинекологичен статус – по преценка
Сърдечна дейност на плода (ДСТ)
Акушерска ехография – един път между 18 и 23⁺⁶ г.с.
Хемоглобин, еритроцити, хематокрит, левкоцити, MCV, MCH, СУЕ, кръвна захар, урина – седимент, уробилиноген

Шести л.м.

Измерване на АН
Антропометрия
Гинекологичен статус – по преценка
ДСТ

Седми л.м.

Измерване на АН
Антропометрия
Гинекологичен статус – по преценка
ДСТ
Акушерска ехография – един път в трети триместър

Осми л.м.

Измерване на АН
Антропометрия
Гинекологичен статус – по преценка
ДСТ
Хемоглобин, еритроцити, хематокрит, левкоцити, MCV, MCH, СУЕ, кръвна захар, урина – седимент, уробилиноген

Девети л.м.

Измерване на АН – двукратно
Антропометрия – двукратно
Гинекологичен статус – по преценка
ДСТ – двукратно
Микробиологично изследване на влагалищен секрет

Десети л.м.

Измерване на АН – двукратно
Антропометрия – двукратно
Гинекологичен статус – по преценка
ДСТ – двукратно

Дейност, за която не е определен срок – ехографски преглед за фетална морфология еднократно.

Забележка: неясен е въпросът за квалификацията на специалиста, както и апаратурата, с която работи, за осъществяване на акушерските ехографии. Това поражда съмнение за субоптимално изпълнение на заложените дейности, което може и да не доведе до подобряване на майчиното здравеопазване.

Наблюдение върху протичането на бременност с риск

Дейността е регламентирана в Приложение №14а към НРД.

Кодове по МКБ 10

0 – Z35.9. Бременност с риск

Възраст над 35 години

Две допълнителни ехографии през бременността

Серумен скрининг 15 до 19 г.с. за алфа-фетопротеин и свободен бета-ЧХГ за оценка на риск от синдром на Даун и дефекти на невралната тръба
Пренатална диагноза съвместно от АГ и генетик

Забележка: в съвременната медицина скрининг през втори триместър се предлага само на жени, пропуснали скрининга през първи триместър. Също така е добре да се уточни срокът на допълнителните ехографии.

Възраст под 20 години

Една допълнителна ехография 28-32 г.с.
Изследване за хламидия еднократно

Кръвно групова несъвместимост с биологичния баща (по АБО или Резус)

Една допълнителна ехография 28-32 г.с.
Изследване за алоеритроантитела чрез аглутинационен или ензимен метод или индиректен антиглобулинов (Coombs) тест с поливалентен антиглобулинов серум:
9-12 г.с. – при бременни с предшествуващи спонтанни аборти, мъртвораждания, раждания на деца с хемолитична болест на новороденото поради изоимунизация, в случаи на установени антитела при предш. бременности, при предстоящи инвазивни пренатални изследвания
17-20 г.с – на бременни с необременена акушерска анамнеза и отрицателен Резус фактор
26-28 г.с. – на бременни с отрицателен Резус фактор, на които при първото изследване не са открити антитела

Бременни с риск от развитие на диабет

предишно раждане на едър плод
предишно мъртво раждане
семейна обремененост с диабет
предходящо нарушение на въглехидратния толеранс
раждане на дете с аномалии
наличие на глюкозурия
възраст над 25 години
повишена кр. захар над 6,5 ммол/л

Допълнителни дейности:

Една допълнителна ехография 28-32 г.с.
ОГТТ (орален глюкозо-толерантен тест) или Кръвно захарен профил (гликиран хемоглобин) и консултация със специалист по ендокринология и болести на обмяната:
при първо посещение – 1 път
24-28 г.с. при необременени – 1 път
28 г.с. при обременени

Забележка: при над половината от жените, които развиват гестационен диабет, не са известни рискови фактори. Затова препоръките на съвременната медицина са скринингът чрез ОГТТ, едно евтино и високоинформативно изследване, да се предлага на всички бременни жени.

Бременност с друг риск, произтичащ от външни фактори (обезитас, недохранване, фамилна обремененост, обременена акушерска анамнеза, проблеми от социално естество и др.), други външни фактори (йонизиращи лъчи, вибрации, медикаменти, контакт с причинители на инфекциозни заболявания, тежка работа и др.)

Една допълнителна ехография 28-32 г.с.
Изследване за токсоплазмоза – при жени със спонтанни аборти и мъртвораждания еднократно при първо посещение
Серологично изследване за рубеола – при данни за контакт с рубеола по време на бременността еднократно до седми л.м.
Консултация със съответни специалисти според риска

Забележка: в едно по-добро здравеопазване изследването за имунитет спрямо рубеола (както и спрямо варицела) ще е част от профилактичните грижи преди забременяване. И за двете инфекции има ваксини, които могат да се приложат преди бременност.

Z39.2 Рутинно послеродово наблюдение (до 42-рия ден след раждането)

Общ преглед (в т.ч. оценка на психичен статус, измерване на АН)
Проследяване на инволуция на матката и кървене от гениталиите – до 7-мия ден и след 30-тия ден от раждането
Мануално изследване на млечни жлези, мамили, проследяване на лактацията
Промоция на кърменето (здравни съвети и обучение по въпросите на кърменето), правилното хранене, хигиенни грижи за гърдите и гениталиите
Еднократно изследване на хемоглобин, хематокрит, диференциално броене на левкоцити, СУЕ, урина – албумин и седимент.

При всяко заболяване, възникнало в хода на бременността или до 42-рия ден след раждането, се извършва консултация със съответния лекар специалист.

Забележка: Надявам се на скорошна доработка на тази програма, за да се обърне внимание на хилядите бременни жени след лечение на инфертилитет и тяхната бременност да се проследява като бременност с риск, както е отразено в МКБ 10.

Пожелавам на всички жени да се информират за възможностите на съвременната медицина и да се възползват от тях.