Проф. Мариета Конарева-Костянева е специалист офталмолог, Ръководител на Катедра по очни болести към Медицински университет Пловдив. Научните й интереси са в областта на глаукома, катарактна и глаукомна хирургия, функционална и образна диагностика в офталмологията. Защитила е докторска дисертация на тема „Клинични фамилни проучвания при първична откритоъгълна глаукома”. Има множество специализации у нас и в чужбина – Франция, Белгия, Германия и др. Член е на редица международни организации. Председател е на Българското глаукомно дружежество. Магистър е по Обществено здраве и Здравен мениджмънт.
–
Какво представлява глаукомата?
Доскоро глаукомата се отъждествяваше с повишено вътреочно налягане. Днес глаукомата се определя като невродегенеративно заболяване, засягащо зрителния нерв. Всъщност глаукома е понятие, което обединява група дегенеративни невропатии, така че говорим за глаукоми. Глаукомата прогресира, но прогресията й е вариабилна и строго индивидуална. При някои заболели ходът й е близък до настъпващите възрастови промени в окото, а при други – има стръмен ход и за кратък период от време води до загуба на зрение.
Глаукомата е една от водещите причини за слепота в света. За разлика от катарактата (помътнението на лещата) глаукомата води до необратима, абсолютна, двуочна слепота.
Най-често срещана за бялата раса, към която принадлежат и българите, е първичната откритоъгълна глаукома – тя е над 70% от всички откритоъгълни глаукоми и нейната честота е 1.5%-2% за населението над 45-годишна възраст. Този процент нараства до 5% за възрастта над 75 години. Актуална за българското население е и друг вид глаукома -ексфолиативната глаукома, която поразява преди всичко населението на Скандинавските и Средиземноморските страни.
Какви са симптомите на заболяването?
Страшното при споменатите по-горе глаукоми, които са най-чести у нас, е, че протичат безсимптомно, коварно, подмолно и без субективни оплаквания (като болка, зачервяване, сълзене и др.). Субективните оплаквания, ако изобщо съществуват, са много дискретни – пациентите чувстват очен дискомфорт, който се затрудняват да опишат – леко дразнене, лека сухота или леко сълзене. Затова болният често търси офталмологична помощ в напреднал стадий на своето заболяване, когато зрението му намалява. Обикновено ранните форми на заболяването се откриват при очен преглед за изписване на очила за близо или при профилактичен преглед, по време на който очният лекар е огледал очните дъна и е измерил вътреочното налягане.
Кои са рисковите фактори за развитие на глаукома? Заболяването наследствено ли е?
Глаукомата е мултифакторно заболяване. Първостепенен, основен фактор е повишеното вътреочно налягане (ВОН), но то не и единствен фактор.
Освен повишеното ВОН съществуват и други рискови фактори за развитие на глаукома:
- възраст – с нарастване на възрастта нараства и честотата на глаукома, т.е. съществува пряка зависимост между напреднала възраст и заболеваемост от глаукома;
- фамилна анамнеза за други членове от семейството, болни от глаукома;
- миопия (късогледство), надвишаваща – 4 диоптъра;
- съдови заболявания като артериална хипертония, артериална хипотония, вазоспастична диатеза, вазоспастичен синдром, включително болестта на Рейно могат да бъдат отговорни за поява на глаукома. При всички споменати съдови заболявания се стига до затруднен, забавен, влошен кръвен ток в задния сегмент на окото, вследствие на което се развива атрофия на зрителния нерв;
- диабет – схващанията по отношение на диабета като свързано с глаукомата заболяване днес са противоречиви: преобладават вижданията, че диабетът не е самостоятелен фактор за развитие на първична глаукома, но като правило при диабетици вътреочното налягане е по-високо, отколкото при недиабетици;
- анатомични фактори като тънка централно роговица, псевдоексфолиации и др.
Съществуват и редица други фактори, които водят до развитие на глаукома, но най-важните са по-горе изброените. В ¼ от случаите глаукомата е фамилна, което задължава първородствениците на глаукомно болните – деца, братя и сестри (сибси) да се изследват периодично, веднъж годишно след 45 – годишна възраст.
Как се диагностицира глаукомата?
Диагностицирането на глаукома е комплексно. За поставяне на диагноза глаукома повишеното ВОН не е единствен параметър – измерването на ВОН е недостатъчно. Съществува глаукома с нормално налягане – това е такава форма на глаукома, при която ВОН е нормално, т.е. е в границите на статистически приети нормални стойности на ВОН, но заболелите развиват тежка атрофия на зрителния нерв и ослепяват. Глаукомата с нормално налягане е по-рядко срещан тип глаукома – наблюдава се в около една трета от случаите, при които “нормалното налягане” се явява относително високо.
Метод, чрез който се доказва или изключва глаукома е огледът на очното дъно (т. нар. фундоскопия), при който се извършва оценка на зрителния нерв или по-точно на диска му (мястото, където зрителният нерв напуска пределите на очната ябълка) и на ретинните нервни влакна, които го сформират.
Друг метод за диагностициране на глаукома е периметрията, при която прецизно се изследва периферното зрение на пациента. Първите дефекти (загуби) се появяват в зрителното поле. Те се разширяват и задълбочават в хода на заболяването, достигат постепенно до централните участъци като ограничават зрителните функции.
Така че диагнозата се гради на тези 3 основни критерии – ВОН, състояние на зрителен нерв и състояние на зрително поле. Трябва да се изследват разбира се и зрителна острота, предния очен сегмент, иридокорнейния ъгъл – мястото, през което се оттича камерната течност от окото, и др. с оглед определяне на вида на глаукомата.
В началото на 21 век навлязоха образните методи за изследване структурните промени, настъпващи в зрителния нерв и ретината при глаукома. Те позволяват архивиране, дигитализиране, съхраняване, обработване на получената от очното дъно информация. Широко разпространен метод, особено за ранна диагноза и проследяване на заболяването, е оптичната кохерентна томография (ОСТ).
Какви методи на лечение могат да бъдат предприети?
Лечението на глаукома бива медикаментозно, лазерно или оперативно и обикновено то следва тази последователност – започва се с локални медикаменти или комбинация от тях. При недостигане на достатъчно ниско налягане се осъществява или лазерно лечение, или антиглаукомна операция.
Фокусът на лечението е намаляването на ВОН до ниво, което не ще позволи или ще минимализира увреждането на зрителния нерв. Досега няма сигурен директен невропротектор, който да запази зрителния нерв. През последните години при напреднали глаукоми с оглед невропротекция започна приложението на Сомазин – капково или перорално.
Днес и офталмолозите, и глаукомно болните разполагат с голяма гама от медикаменти за консервативно лечение на глаукома. Простагландините под формата на капки се определят като „златен стандарт” в медикаментозното лечение. Все още са актуални и бета-блокерните капки, които трябва да се предписват с особено внимание на хора с бронхиална астма, сърдечни блокове, остра сърдечна недостатъчност, депресия поради странични общи ефекти. Особено актуални в медикаментозното лечение на глаукомите са фиксираните комбинации – капки, които в един флакон съчетават медикаменти с различен механизъм на намаление на вътреочното налягане. Така се намалява броят на накапванията, количеството на консерванта и едновременно се увеличават поносимостта към медикаментите и придържането към терапията.
Друга опция в поведението при глаукома е лазерното лечение. То обикновено следва медикаментозното лечение и рядко е първи терапевтичен избор. Освен аргон лазерна трабекулопластика днес се извършва и селективна трабекулопластика (по-безопасна, повтаряема, с минимални увреждания в трабекуларния апарат – мястото на оттичане на вътреочната течност от окото).
Хирургичното лечение на глаукома понякога е неизбежно. Днес съществуват много модификации на антиглаукомни операции. Класическа операция е трабекулектомията. През последните години в глаукомната хирургия се използват и импланти, които подобряват успеваемостта на хирургията. Решението каква операция е показана при даден глаукомно болен – пенетрираща, непенетрираща, с или без имплант, изисква индивидуален подход.
Какви са най-честите заблуди на пациентите, свързани с това заболяване?
- Пациентите считат, че глаукомата е повишено вътреочно налягане, а всъщност се касае за дегенеративна оптикопатия.
- Вътреочното налягане не е единственият рисков фактор за развитие на глаукома, макар че остава основен, но засега вътреочното налягане е единственият параметър, който лекуваме и реално можем да повлияем.
- Зад термина “глаукома” не стои едно хомогенно заболяване – има много видове глаукоми.
- Глаукомата не води на всяка цена до ослепяване. Само малка част от глаукомно болните, и то преди всичко тези, които не се лекуват, стигат до слепота!
- Мит е, че глаукомата е нелечима. На този етап глаукомата не може да се излекува, но задължително трябва да се лекува.
Имате ли наблюдения за тенденциите при глаукомата през последните години? Има ли статистика за заболяеваемостта в Република България?
Точна статистика каква е заболеваемостта от глаукома в нашата страна, няма.
По данни на СЗО, над 2 % от хората в света страдат от глаукома. Диспансеризираните у нас болни с глаукома са около 1% от населението. По данни на Националната Здравноосигурителна Каса (НЗОК) диспансеризираните хора със заболяването за 2017 година в България са 78 487 души. Всяка година новооткритите случаи са около 7500, което е много по-малко от реалната заболеваемост. Ако близо 80 000 българи са засегнати от глаукома, още толкова не знаят, че развиват болестта. За глаукомата се счита валидна максимата 50/50/50, която означава, че 50% от глаукомно болните не са открити; 50% от индивидите, които се лекуват, нямат глаукома и 50% от пациентите с глаукома не се придържат към предписаното им лечение и на практика не се лекуват правилно.
Има ли как хората да се предпазят от това заболяване? Каква е профилактиката на глаукома?
Известен постулат е, че това, което глаукомата вземе, не може да се върне с каквото и да е лечение, тъй като се касае за атрофия на очния нерв. Когато глаукомата се открие в ранни стадии лечението се провеждa с цел да се спре прогресирането на глаукомния процес до сериозна загуба на зрителната функция и слепота (т.е. лечението не трябва да позволи развитието на глаукомна невропатия). За съжаление повече от 20% от глаукомно болните имат напреднали промени в периферното зрение в момента на диагностициране на заболяването.
Необходимо е с оглед съхранение на очното здраве, хората след 40-годишна възраст да осъществяват профилактичен очен преглед поне веднъж годишно. Профилактичният очен преглед трябва да бъде пълен – с оглед на очните дъна и измерване на вътреочното налягане (ВОН). Всъщност такъв преглед трябва да се прави на всеки пациент, посетил очния кабинет, дори само за изписване на очила за близо или за корекция на предписани по-рано очила.
Скринингът за ранно откриване на глаукомата обхваща индивиди над 40-45 годишна възраст. Такъв скрининг е изкпючително необходим при рисковите групи – при индивиди с анамнеза за глаукома при няколко роднини, при пациенти със сърдечно-съдови проблеми, при миопи, при наличие на ексфолиации и др.
Ключът към това заболяване е поставяне на ранна диагноза. Необходимо е активно търсене и ранно откриване на глаукомно болни, преди глаукомният процес да е отнел зрението!
