Алерголог и педиатър
Д-р Стефка Евтимова има признати две клинични специалности – педиатрия и алергология и клинична имунология. Преминала е множество специализирани курсове за модерни диагностични методики и лечебни подходи при алергично болни. Редовно публикува научно-практически статии в помощ на колегите от общата и специализираната практика. Разработила е редица помощни материали за обучение на пациенти с алергични страдания. Последните двадесет години работи изключително в областта на клиничната алергология, диагностицирайки и лекувайки широк кръг заболявания, включително бронхиална астма, алергичен ринит, атопичен дерматит, уртикария, хранителна и медикаментозна алергия, контактен дерматит, поленов риносинуит и конюнктивит и инсект – алергия. Член е на Български лекарски съюз, Българско дружество по алергология и клинична имунология, Европейска академия по алергология и клинична имунология. Редовно взима участие в национални и международни конференции и конгреси. Поддържа собствен уеб сайт www.evtimova.com
Facebook страница: D-r-Stefka-Evtimova
Алергията към протеините на краве мляко е най-честата хранителна алергия в кърмаческа и ранна детска възраст. Приблизително 2,5%, а в някои страни до 7% от децата до 3-годишна възраст имат алергия към мляко. Почти всички дебютират с клиничната ѝ изява през първата година от живота си, особено в момента на преминаване от кърмене към изкуствено мляко или добавяне към кърменето на адаптирано мляко. Среща се и при деца, които са изцяло кърмени, тъй като протеините на кравето мляко преминават и в майчината кърма.
Какво представлява?
Алергията към протеините на краве мляко е имунологична реакция към храна. Осъществява се чрез специфични IgE антитела – тогава началото ѝ е бързо, в рамките на 20 минути до 2 часа, или не-IgE медиирана с бавно начало и прояви, по-често от страна на храносмилателната система – гастроентероколит.
Кои са рисковите фактори?
- Наличие на атопичен дерматит. Колкото по-рано в живота започне и колкото по-тежко протича, толкова по-голяма е вероятността за развитие на хранителна алергия. Приблизително 1/3 от децата с атопичен дерматит имат хранителна алергия.
- Фамилна обремененост за атопия (не само хранителна алергия).
- Налична бронхиална астма. По-тежки реакции към мляко са по-чести при деца с астма, особено ако тя не е добре лекувана.
Как се изявява клинично?
Нейната изява варира значително по тежест – от леки, едва забележими кожни промени до тежки, системни реакции – алергичен шок. Чувствителността към краве мляко варира при различните пациенти. Някои могат да имат тежка системна реакция след консумация на много малко количество мляко, други имат леки реакции само след консумация на голямо количество от него.
Най-честите симптоми (проявите могат да бъдат от различни органи и системи):
1. Най-често дебютира със симптоми от страна на кожата:
- Остра или хронична уртикария;
- Атопичен дерматит (особено тежко протичащите му форми);
- Отоци.
2. Често първите симптоми могат да бъдат и от страна на храносмилателната система:
- Сърбеж в устата;
- Повръщане;
- Диария с примес на кръв;
- Подуване на корема;
- Газове;
- Гастроезофагеален рефлукс;
- Запек (рядко).
Най-честата причина за наличие на кръв в изхожданията след вирусните и бактериални чревни инфекции е алергията към протеините на краве мляко. При деца с тежко протичащ, трудно поддаващ се на стандартно лечение гастроезофагеален рефлукс, трябва да се подозира и алергия към мляко.
3. Проявите от страна на дихателната система могат да се изразят в:
- Сърбеж, кихане, воднист секрет от носа;
- Пристъпи на затруднено, свиркащо дишане;
- Кашлица.
Алергията към протеините на краве мляко понякога трудно се различава от друго състояние, наречено лактозна непоносимост. Хранителната алергия е свръхреакция на нашата имунна система към специфичен хранителен протеин. Когато пациентът консумира определения протеин, се отключва алергична реакция, която варира по тежест и включва различни органи и системи. За разлика от нея, нетолерантността към лактоза не включва имунната система. При деца с това състояние липсва ензимът лактаза, който разгражда специфичната захар в млякото и млечните продукти – лактоза. В резултат тези пациенти не могат да разградят тази захар, което води до хронична диария, подуване на корема и газове, но никога оплаквания от страна на дихателната система (кихане, сърбеж, затруднено, свиркащо дишане), както и животозастрашаващи генерализирани реакции – алергичен шок. Това състояние рядко се среща при кърмачета и малки деца.
Как се поставя диагнозата?
Диагнозата на това заболяване се поставя чрез доказване на специфични IgE антитела към протеините на краве мляко чрез кожен прик-тест или количественото им измерване в кръвта. При кожните тестове напоследък се препоръчва използването на свежо мляко, а не комерсиални разтвори.
При не-IgE медиираните прояви на алергията към протеините на краве мляко тези тестове нямат информативна стойност. Там диагнозата се поставя чрез елиминационно-провокационна диета. Елиминирането на млякото от диетичния режим води до подобряване на клиничните оплаквания, като повторното му въвеждане ги засилва отново. Ако симптомите не се подобрят в рамките на 2–8 седмици след изключване на млякото от хранителния режим, диагнозата е малко вероятна.
При оплаквания единствено от храносмилателната система тази диета доказва най-общо, че проблемът е в млякото, но прецизното уточняване дали това е алергия или непоносимост към лактоза става чрез допълнително измерване на ензима лактаза. Около 1 от всеки 5 пациенти продължава да бъде алергичен към млякото и млечните продукти и в по-късна възраст. Колкото по-високо е нивото на антителата в кръвта, толкова по-голяма е вероятността това заболяване да продължи по-дълго. Следователно този тест има и прогностична стойност.
Какво е лечението и поведението?
Лечението се състои в изключване на млякото и млечните продукти от хранителния режим. При кърмачета храненето се осъществява с екстензивно хидролизирани формули – при тях протеинът е разграден до по-малки фрагменти, които не предизвикват алергична реакция. Ако оплакванията не се подобрят за 2–8 седмици, се преминава на аминокиселинни формули.
Тези формули са първо средство на избор за хранене при деца, преживели алергичен шок или тежки прояви от страна на храносмилателната система. Подходящи са и при деца, които са на естествено хранене.
Майката кърмачка също стриктно изключва от хранителния си режим млечните продукти, като е препоръчителна добавка на 1000 мг калций и 10 мкг витамин D дневно.
Използването на други видове мляко – козе, овче – не се препоръчва, защото бързо се развива алергия и към тях, тъй като имат сходни протеинови молекули. За съжаление, така стои и въпросът със соевото мляко – голям процент от децата развиват бързо и алергия към соевия протеин. То не се препоръчва и поради съдържанието на естествени естрогени, които могат да предизвикат слаби ендокринологични усложнения.
При по-големи деца успешно могат да се прилагат оризово, овесено и други видове млека.
За деца, преживели алергичен шок, е важно винаги да разполагат с автоинжекция епинефрин (Anapen/EpiPen). За да се избегнат тези тежки реакции, винаги трябва да се четат етикетите на готовите хранителни продукти.
Млечни храни, които трябва да се избягват, са казеин, сирене, извара, масло, сметана, различни млечни кремове, шоколад. Много немлечни продукти съдържат казеин (един от протеините на кравето мляко), някои видове меса, консервирана риба тон. Към други храни е добавена суроватка (цвик), която също може да отключи клиничните прояви.
Оралната имунотерапия се осъществява чрез прогресивно нарастващи малки количества мляко в хранителния режим на детето. Някои проучвания показват, че при тези деца вероятността за постигане на толеранс към млякото е 10 пъти по-голяма и тя се постига по-бързо.
Спорен е въпросът за приложението на пре- и пробиотици.
Каква е прогнозата?
Около 50–60% от децата с IgE-медиирана реакция към краве мляко (положителни кожни проби и специфични антитела) започват да толерират млякото към 5-годишна възраст. При децата със съпътстващ алергичен ринит и астма прогнозата е по-сериозна – те могат да бъдат алергични към млякото и в по-късна възраст. Не-IgE-медиираните форми (гастроентероколити) по-бързо я израстват – средно към 2,5-годишна възраст.
При поставена диагноза алергия към протеините на краве мляко, детето се оставя на безмлечна диета минимум 5 месеца или до края на първата година. След този период, на всеки 6 месеца се извършва контролна проба или тест за преоценка на състоянието и при постигнат толеранс млечните продукти се въвеждат постепенно.
