Проф. Георги Момеков, дфн
Ръководител на катедра „Фармакология, фармакотерапия и токсикология“ Фармацевтичен факултет, Медицински Университет – София.
Проф. Момеков, днес ще обсъдим рисковете от взаимодействия на билките и продуктите от тях с едновременно приемани от пациентите лекарства. В този смисъл е важно да уточним доколко значим е този проблем.
___
Широкото приложение на хранителни добавки, съдържащи растителни екстракти или изолирани биологично активни вещества (БАВ), както и засиления интерес към алтернативната медицина и фитотерапия, поставят актуално проблема за тяхната ефективност както и за потенциалните проблеми, асоциирани с употребата им.
Лечебните растения и изобщо алтернативните терапевтични средства традиционно се разглеждат, както от широката публика, така и от много медицински специалисти като безвредни и лишени от нежелани или токсични ефекти. Тази погрешна концепция прави лечебните растения и продуктите, получени от тях особено атрактивни за някои хора, които имат афинитет към алтернативната и народната медицина и разглеждат синтетичните лекарствени продукти като неизменно “вредни, нефизиологични и токсични”. Значителен проблем е породен и от огромния брой на лъжеексперти и шарлатани, прокламиращи безвредността на билките и природните продукти, както и изобилието от подвеждащи рекламни материали в електронните медии, вестниците и пр. Хубаво е в този контекст да си припомним, че растенията съдържат вещества като кокаин, стрихнин, морфин, сърдечни гликозиди и др. вещества с изразена токсичност.
Какви проблеми могат да възникнат при употреба на хранителни добавки и други продукти на основата на лечебни растения?
Потенциалните рискове при комбинирането на хранителни добавки с конвенционални лечебни продукти са проблем с нарастващо значение, поради неблагоприятните и малко познати взаимодействия, които могат да настъпят, особено при пациенти в напреднала възраст, при които рисковете от нежелани ефекти и взаимодействия е по-голям. Значимостта на тези взаимодействия е силно подценена, още повече, че при снемане на лекарствена анамнеза пациентите често не споменават за хронична употреба на хранителни добавки и лекарствени растения, тъй като ги приемат за безопасни. Рискът за нежелани ефекти след употребата на продукти от растителен произход се повишава и поради факта, че най-често те са приемани без медицинска консултация и предписване. Асоциираните здравни рискове могат да се групират основно в следните категории: самолечението с растителни продукти, предприето вместо една конвенционална терапия, може да забави пациента в търсене на необходимия съвет от квалифициран специалист, или даже да доведе до отказ от конвенционалното лечение; пациентът може да бъде потенциално изложен на токсичност от БАВ, съдържащи се в растенията; пациентът може да бъде изложен на риск, поради наличие на замърсители в растителните продукти; растителните екстракти или пречистените БАВ в някои случаи могат да компрометират ефикасността на конвенционалните лекарства, напр. чрез взаимодействия от типа растение – лекарство; на риск могат да бъдат изложени специфични групи пациенти, в т.ч. гериатричната популация.
Какви взаимодействия могат да възникнат при комбиниране на хранителни добавки с лекарства?
От една страна природните продукти могат да повлияят „съдбата“ на лекарствата в организма, т.нар. фармакокинетика – усвояване, разпределяне, метаболизъм в черния дроб и елиминиране. От друга страна природните продукти могат и директно да засилят или отслабят ефектите на лекарствата.
Какви по важни взаимодействия възникват на нивото на „съдбата“ на лекарствата в организма, т.нар. фармакокинетика?
Добавки, съдържащи дву- и тривалентни метални йони (калций, магнезий, цинк, желязо, алуминий) образуват комплексни съединения с някои лекарства като ципрофлоксацин, тетрациклин и така значително намаляват усвояването и ефективността им. Някои природни продукти, които набъбват в присъствие на вода, като напр. хуск и целулозни производни могат да свържат и намалят усвояването на едновременно прилагани лекарства. Прилагането на хранителни добавки с лаксативно действие, като например продукти, съдържащи екстракти от – сена (Cassia senna; C angustifolia), зърнастец (Frangula alnus) и др., е свързано с ускоряване на чревния транзит, при което степента на усвояване на някои лекарства може да бъде намалена.
Взаимодействията, които са с най-важна значимост са свързани с повлияване на активността на т.нар. CYP450 чернодробни ензими, които метаболизират лекарствата до неактивни продукти и респективно са важни за елиминирането им от организма. Широко използваните хранителни добавки на основата на екстракти от жълт кантарион (Hypericum perforatum) засилват активността на ензима CYP3A4, който е отговорен за елиминирането на около 60% от клинично използваните лекарствени вещества. Това е свързано със съществен риск от намаляване на нивата и респективно намаляване или пълно компрометиране на терапевтичния ефект на редица лекарства като имуносупресори, естрогени, някои антидепресанти, много от лекарствата за лечение на хипертония и много други.
Други природни продукти намаляват активността на подобни ензими и така повишават нивата на някои лекарства, което води до повишена токсичност и риск от странични ефекти. Така например, продуктите на основата на Кава кава (Piper methysticum) с мек седативен и анксиолитичен ефект инхибират активността на няколко изоформи на CYP450, което е свързано със забавяне на елиминирането и респективно проява на токсични ефекти при комбиниране с някои лекарствени продукти. В плодовете на грейпфрута, и в съответните продукти, се съдържат фуранокумарини и други фенолни съединения, които потискат CYP3A4 и могат да повишат плазмените нива и токсичността на редица лекарства и особено на калциеви антагонисти, статини и много др.
Установено е, че екстракти и БАВ от видовете ехинацея (Echinacea angustifolia, Echinacea pallida и Echinacea purpurea) потискат метаболизма на редица лекарства и поради тази причина следва да се използват с повишено внимание при пациенти, приемащи различни медикаменти. Използването на растението трябва да се избягва при пациенти, приемащи противотуморни лекарства, имуносупресори, кортикостероиди.
А кои взаимодействия са фармакодинамични и какви примери за подобни проблеми можете да дадете?
Този тип взаимодействия са свързани с директно засилване или неутрализиране на ефектите на едновременно прилагани лекарства под действие на веществата от растителните екстракти.
Редица природни вещества и екстракти повлияват кръвосъсирването или функциите на тромбоцитите и по този начин могат да засилят или намалят ефектите на перорални антикоагуланти или др. лекарства. Например, екстрактите от гинко (Ginkgo biloba), добавките на базата на високо дозирани ω-3 полиненаситени мастни киселини и женшен, както и екстактите от чесън потискат способността на тромбоцитите да се слепват помежду си и по този начин могат да засилят ефектите на аспирин, клопидогрел, на антикоагулантите и да предизвикат кървене.
Eфектите на антикоагулантите варфарин и аценокумарол (SintromÒ)се потенцират и от високи дози витамин Е (> 400 UI/ден) поради повлияване на синтеза на факторите на кръвосъсирването. От друга страна коензим Q10 е структурно сходен с витамин К, има прокоагулантна активност и съответно може да намали ефективността на аценокумарола и варфарина, което може да се прояви като повишена съсирваемост на кръвта и тромбози.
Сладкият корен (Glycyrrhiza glabra) може да намали ефекта на антихипертензивни лекарства, особено на АСЕ-инхибитори и диуретици. Освен това сладкият корен води до намаляване на нивата на калий в кръвта, което увеличава риска от прояви като гадене, промени в зрението и тежки сърдечни аритмии при лечение с дигоксин. Сладкият корен може да повиши серумните нива на кортикостероидите и така да увеличи възможността за поява на нежелани реакции.
Веществата антрахинони, съдържащи се в сената (Cassia angustifolia) водят до намаляване на калия в кръвта, което крие повишен риск от аритмии и странични ефекти при лечение с антиаритмични лекарства.
Едновременното прилагане на лекарства, потискащи ЦНС, и на природни продукти със седативно действие, е свързано с риск от засилване на нежеланите ефекти, което е от особено значение при възрастните хора, при които рискът от седация, дезориентация, амнезия и падания е повишен. Прилагането на екстракти от валериана съвместно с барбитурати, бензодиадепини и някои антиепилептични средства e свързано с риск от потенциране на потискащото им действие върху ЦНС, с прояви на сънливост, седация, дезориентация и др.
Едновременната употреба на опиоидни аналгетици и валериана може да потенцира седативния им ефект. Доказано е експериментално, че комбинацията може да причини потискане на дихателния център, затова комбинацията не се препоръчва.
Комбинирането на валериана с етанол може да доведе до усилване на потискащото действие върху ЦНС. Има съобщения за взаимодействие между валериана, гинко и етанол при пациенти. Пациентите, приемащи трициклични антидепресанти, литий, МАО-инхибитори, миорелаксанти, SSRIs трябва да се консултират с лекар преди да започнат да приемат валериана. Валерианата не трябва да се комбинира и с популярното антидиарично средство лоперамид, тъй като са описани прояви на объркване, възбуда и дезориентация.
Съществуват данни за взаимодействие на екстракти от Ginkgo biloba с инхибиторите на обратното поемане на серотонин (SSRIs), които са понастоящем най-широко използваните антидепресанти. Пациентите, лекувани със SSRIs или с трициклични антидепресанти трябва да избягват продукти на основата на жълт кантарион, тъй като е налице риск от т.нар. серотонинов синдром с прояви на дезориентация, повишена температура, гърчове и аритмии. Сладкият корен (Glycyrrhiza glabra) съдържа вещества, наподобяващи ефектите на хормона алдостерон с риск от задръжка на течности, отоци и хипертония, особено при лечение с преднизолон, метилпреднизолон, хидрокортизон.
Гуараната (Paullinia cupana) се предлага като хранителна добавка, която съдържа кофеин, теофилин, теобромин и дъбилни вещества, сапонини, в концентрации, вариращи от 3 до 8%. Метилксантините, и по-специално кофеин, са основните компоненти на гуарана и са отговорни за фармакологичната и активност. Гуарана се използва като стимулант, и за намаляване на телесното тегло, но няма достатъчно данни от контролирани клинични изпитвания, които да доказват ефективността и.
Не се препоръчва използването на гуарана при хора, приемащи стимуланти на централната нервна система (амфетамини, метилфенидат, псевдоефедрин или други симпатикомиметици), тъйкато тази комбинация може да предизвика безсъние, раздразнителност, сърдечни аритмии. Често гуараната се предлага във форми с Ma Huang (ефедрин). Тази комбинация е неудачна и не е препоръчителна, поради риск от поява на сериозни нежелани лекарствени реакции от страна на сърдечно-съдовата система.
Има ли рискове от хепатотоксичност?
Някои природни продукти (напр. валериана, байкалски шлемник, черен оман, кава кава) имат собствен хепатотоксичен потенциал, особено при прилагане във високи дози и продължително време. Те трябва да се избягват при пациенти с чернодробни заболявания, или при лечение с потенциално хепатотоксични лекарства.
Особен проблем представляват т.нар. пиролизидинови алкалоиди, идентифицирани в някои лечебни растения, напр. черен оман (Symphytum officinale), Senecio spp., Alkanna tinctoria и подбел (Tussilago farfara). Тези алкалоиди увреждат черния дроб и са потенциално канцерогенни. Съдържанието на тези алкалоиди в необработените растителни източници може да бъде значително, но те са химически лабилни и чрез подходяща обработка или екстракция могат да бъдат отстранени. В случай, че се налага употребата на лечебни растения, съдържащи пиролизидинови алкалоиди или на продукти, получени от тях, е необходимо количеството на алкалоидите да бъде определено или те да бъдат отстранени. Максималната допустима доза на тези алкалоиди е по-малко от 1 μg/дневно в продължение на не повече от шест седмици годишно.
Проф. Момеков, а възможно ли е да възникнат токсични ефекти поради наличие на съставки, които умишлено не са обявени на опаковката или листовката на продукта?
Хранителните добавки, особено разработваните на основата на Китайската народна медицина често съдържат необявени съставки, някои от които крият риск от токсични ефекти и взаимодействия. Повод за особена загриженост е наличието на вълча ябълка Aristolochia spp. и респективно на аристолохиева киселина в различни хранителни добавки, разработени като продукти за отслабване и произведени в Индия и Китай, без да се обявява като съставка на продуктите. Много видове вълча ябълка (Aristolochia spp.,) съдържат нитрофенантреновото производно аристолохиева киселина, както и нейните лактами. Аристолохиевата киселина е нефротоксична и употребата на хранителни добавки, които я съдържат е забранена в Европейския съюз и САЩ, тъй като са документирани няколко смъртни случаи от бъбречна недостатъчност, свързани с тяхната употреба. Аристолохиевата киселина притежава и канцерогенно действие при различни моделни системи. В САЩ при анализиране състава на Китайски хранителни добавки е установено наличието на различни синтетични вещества като diazepam, sibutramine, опиоидни аналгетици, и мн. др., които несъмнено крият сериозни рискове от лекарствени взаимодействия; в продукти за повлияване на еректилна дисфункция много често се откриват инхибитори на фосфодиестераза тип V като sildenafil, vardenafil и др.
Какво бихте искали да споделите в заключение?
Списъкът на биологично активни вещества от растителен или друг произход, влизащи в състава на хранителните добавки е огромен. В редица случаи изолираните биологично активни вещества се отличават с малка терапевтична ширина или даже имат изразена токсичност, което е особено важно при разработването на хранителни добавки на растителна основа. Растителните и природните продукти са по-сложни в технологичен и терапевтичен аспект, като се има предвид, че отсъствието на стандартизация, наличието на някои примеси (поради случайно или умишлено подмесване на растителните субстанции) или необявяването на всички компоненти в даден продукт, може да създаде предпоставки за токсични реакции и взаимодействия с лекарствени продукти. В този смисъл познаването на потенциала на хранителните добавки да взаимодействат с лекарствата налага задължително снемане на анамнеза по отношение употребата на подобни продукти от гериатричните пациенти с оглед намаляване на риска от нежелани лекарствени реакции. Взаимодействията между лечебни растения и лекарства могат взаимно да повишат или намалят фармакологичните или токсичните си ефекти. Синергизмът в терапевтичните ефекти може да повлияе и да наруши дозирането на лекарства за лечение на хронични заболявания и да стане причина за поява на нежелани ефекти и токсичност. Често, доказателствата за взаимодействия са получени от единични докладвани клинични случаи. Независимо, че от тях не може да се направят неоспорими заключения, тези съобщения повишават вниманието на медицинските специалисти и предполагат провеждането на мониторинг при следващи приложения.
