Д-р Васил Даскалов е акушер-гинеколог с 30 годишна лекарска практика в България и в чужбина. Преминал е през редица международни курсове за следдипломна квалификация по ендоскопска гинекологична хирургия, ултразвукова диагностика в акушерството и гинекологията, фетална медицина, ин витро оплождане и др. Редовно участва в наши и международни конгреси и форуми. През 2012 г. създава и ръководи Център по репродуктивно здраве “Д-р Васил Даскалов” в гр. Пловдив.
–
Бременността не слага край на инфертилитета, а поставя нови предизвикателства пред бременната жена и проследяващия бременността лекар. Тънкостите в проследяването на този вид бременност с риск изискват познаване на причините за инфертилитет, методите за неговото лечение, спецификата на отделните асистирани репродуктивни техники (АРТ), медицинските особености на бременност, постигната след конкретен вид лечение, както и психиката на бременната жена и нейния партньор след инфертилитет.
Основни рискове и особености в проследяване на бременност след безплодие
1. Ранна диагностика на бременността
В очакване на положителния тест за бременност има радостно нетърпение, но и много често тревога и страх от разочарование. Проследяваме серийно нивата на бета ЧХГ в кръвта и при достигане на стойности, позволяващи визуализация, предлагаме ултразвуков преглед с вагинален трансдюсер. Обикновено жените след инфертилитет са информирани, че този преглед не крие риск за бременността, но при някои по-тревожни пациентки можем да изчакаме и да установим бременността трансабдоминално. Наличието на сърдечни пулсации е важен фактор за успокояване на бременната жена, затова и нашия стремеж е да установяваме сърдечната дейност максимално рано, а това е възможно при наличието на съвременна ултразвукова апаратура. След прилагане на стимулация на овулацията визуализацията на един плоден сак не изключва възможността за наличие на повече ембриони, които да се видят на по-късен етап.
2. Локализация на бременността
Къде е разположена бременността трябва да се установи рано, особено при наличие на предишна извънматочна бременност, коремна хирургия или утежнена акушерска анамнеза. Освен за извънматочна бременност трябва да се мисли и за хетеротопична бременност – едновременното наличие на маточна и извънматочна бременност. Особен риск за бременната жена крие рядкото, но трудно за диагностика съчетание на вътрематочно разположен плоден сак и втори ембрион в маточния рог при прекъснати маточни тръби.
3. Остър хиперстимулационен синдром (ОХСС)
ОХСС възниква след яйчникова стимулация и може да се прояви както по време на стимулация, така и по време на бременност. Понякога ОХСС е тежко състояние, което може да бъде животозастрашаващо и да налага интензивно лечение. Бързото разпознаване и адекватното му лечение са от ключово значение за неговото навременно овладяване, както и за добрия изход за бременността.
4. Многоплодна бременност
Стандартните рискове при многоплодна бременност, независимо от начина на забременяване, са добре известни. В огромния процент многоплодните бременности след лечение на инфертилитет са дизиготни. След АРТ рискът за монозиготна бременност също се увеличава. Ще отбележим и уникалното съчетание от моно- и дизиготни плодове, което е възможно след ембриотрансфер на няколко ембриона, при което единият се дели и се получават монозиготни близнаци, а вторият се развива самостоятелно и е на практика дизиготен по отношение на първите два.
5. Проблеми с плацентацията
Някои данни сочат по-висок риск от ниско разположена и предлежаща плацента след ембриотрансфер. Оценката на плацентата е част от рутинната работа на акушер-гинеколога и начинът на зачеване не предполага по-различно отношение към тази част от неговите задължения.
6. Антенатален скрининг
Стандартното прилагане на комбиниран (ултразвуков и биохимичен) скрининг за хромозомни аномалии има някои особености при жени след инфертилитет. При хромозомно нормални бременности, постигнати след някои методи на асистирана репродукция, понякога се повишава процента фалшиво положителни резултати за риск от тризомия 21 (синдром на Даун). Затова трябва да се уточнят и допълнителни фактори – имало ли е стимулация на овулацията и с какви медикаменти, дали е след IVF, има ли трансфер на замразени ембриони и дали е използвана донорска яйцеклетка. Особености има и при определянето на гестационната възраст.
7. Пренатална диагностика
Голяма част от жените след инфертилитет са с повишени нива на резистентност и тревожност по отношение на рисковете при инвазивна пренатална диагностика (ИПД). Това важи особено при жени с повтарящи се спонтанни аборти, с многогодишно лечение на инфертилитет и при многоплодна бременност, както и при мъжки фактор, налагащ инвазивни методики за добиване на сперматозоиди. Затова в ситуации след висок риск предлагаме допълнително скринингово изследване – неинвазивен пренатален тест (НИПТ), при който от майчина кръв се изолира ДНК с трофобластен произход (cfDNA). Жените след стерилитет са по-малко склонни да прекъсват бременности с вродени заболявания, затова за вземане на правилно решение е нужно познаване на проблема и съвместната консултация с други специалисти – ембриолог, генетик, неонатолог, кардиолог, лицево-челюстен хирург, специалист по редки болести, ортопед, психолог и т.н.
8. Проблеми с износването на бременността
След прилагането на АРТ има незначително увеличение на рисковете от преждевременно раждане, ниско тегло на плода при раждане и по-висока перинатална смъртност. Всички изброени рискове се отнасят както за многоплодните, така и за едноплодните бременности и са мултифакторни като етиология. Доброто познаване на придружаващите заболявания и предразположения при тези бременни и прилагането на адекватно лечение когато е възможно, до голяма степен може да ги предотврати.
9. Вродени аномалии на плода
Увеличаването на риска от вродени аномалии е един от страховете на бременните след лечение на безплодие. Между 3 и 5% от новородените деца се диагностицират с вродени аномалии. Прилагането на IVF увеличава този риск с около 1%, но абсолютният брой на вродените заболявания след лечение на инфертилитет чрез АРТ е нисък. Затова при бременности, постигнати чрез IVF, ние препоръчваме освен внимателна оценка на феталната анатомия и изследване на феталното сърце – фетална ехокардиография.
10. Вертикален пренос на генетични заболявания и субфертилен фенотип
Съвременните АРТ преодоляват наличието на част от генните дефекти. Този проблем обикновено е изяснен предварително. Ако е приложена предимплантационна генетична диагностика (PGD) и са селектирани здрави ембриони, не се налагат допълнителни изследвания. Ако не е, препоръчително е да се помисли за ИПД.
11. Поликистозен яйчников синдром (ПКЯС)
Обръщаме специално внимание на ПКЯС заради неговата честота и нуждата от овариална стимулация. Рисковете са свързани с развитието на гестационен диабет (ГД), хипертония на бременността, прееклампсия и преждевременно раждане. При жени със съмнение за ПКЯС е много важно поставянето на правилната диагноза преди бременност. Преди бременност даваме насоки за корекция на телесното тегло чрез диетичен режим, физически упражнения и лекарства, особено при наличие на метаболитен синдром, а при бременност предлагаме скрининг за ГД.
12. Бременност, постигната с донорска яйцеклетка (ДЯ)
При тези бременности имат по-висок риск от високо кръвно налягане, прееклампсия и еклампсия, преждевременно раждане, ниско тегло на детето при раждане и оперативно родоразрешение (Цезарово сечение). В емоционален аспект се добавят допълнителни психологически проблеми, свързани с ДЯ.
13. Оперативно родоразрешение
Придружаващите заболявания, възрастта, многоплодната бременност и други рискови фактори увеличават процента на оперативно родоразрешение при бременни след инфертилитет.
Важно: Бременността при жена с безплодие в анамнезата е рискова, проследяването ѝ е специфично и добрият изход до голяма степен зависи от лекаря – от неговата добросъвестност, квалификация и системен подход.
