Доц. Кирил Терзийски, дм – Има специалности по патофизиология и е сертифициран сомнолог. Председател на Българското Дружество по Сомнология. Научните му интереси са в областта на медицината на съня и по-конкретно централната сънна апнея, инсомнията и синдрома на неспокойните крака.
Д-р Анелия Драганова, дм – Има специалности по патофизиология, хранене и диететика и е сертифициран сомнолог. Член на Българското Дружество по Сомнология. Научните ѝ интереси са в областта на медицината на съня и пълноценното хранене.
Според приетото определение, сънят представлява „обратимо поведенческо състояние на перцепционно дезангажиране от околния свят и безответност към него”. С други думи, по време на сън отговаряме слабо на външни стимули и сме в състояние на покой. Въпреки че това описание отразява външната изява на съня, то е непълно и неточно, тъй като не отчита сложната му структура и промените, които настъпват във всички органи и системи.
Именно тази комплексност, както и често противоположното въздействие на различните стадии на съня върху физиологичните процеси, правят трудно неговото дефиниране с няколко изречения. Най-подходящо е сънят да се разглежда като едно от функционалните състояния на организма – наред с бодърстването и физическата активност. Въпреки че е антипод на будността, трябва да се има предвид, че процесите на сън и бодърстване са тясно свързани и регулационно преплетени, а границата между тях не винаги е ясно очертана. Например, при сънливост някои мозъчни области могат да преминат в т.нар. микросън, докато по време на сън всеки човек има кратки микропробуждания. Понякога се стига и до смесени състояния, които се проявяват като форми на НеРЕМ-парасомнии, най-известната от които е сомнамбулизмът. Въпреки това, при здрав организъм подобно припокриване е минимално благодарение на прецизната регулация на съня.
Настъпването и поддържането на съня се регулират от два основни процеса – хомеостатичен (S-процес) и циркаден (C-процес). Циркадният процес (от circa diem – около деня) контролира ритмичните физиологични функции в организма, включително и най-подходящото време за заспиване. Основният регулатор на този ритъм е супрахиазматичното ядро в хипоталамуса, което получава сигнали от специализирани клетки в ретината, активирани от синя светлина. В отговор, след поредица от междинни стъпки, се потиска секрецията на мелатонин. По този начин светлината действа като най-силен синхронизатор на 24-часовия цикъл сън–бодърстване. Излагането на ярка светлина сутрин и ограничаването ѝ вечер са ключови за поддържане на стабилен циркаден ритъм и по-лесно заспиване.
Важно е да се подчертае, че циркадният процес не предизвиква съня, а само го улеснява. Ако не се е натрупала достатъчна нужда от сън – например след продължителна дрямка през деня – може да се окаже трудно или невъзможно да заспим, дори и в „правилното“ време. Обратно – ако нуждата от сън е значителна, можем да заспим дори през деня.
Нуждата от сън се натрупва по време на будност, а нейният биохимичен маркер е аденозинът. Колкото по-дълго сме будни, толкова повече аденозин се натрупва и се свързва с рецептори в мозъка, предизвиквайки сънливост. Кофеинът ни ободрява, защото структурно наподобява аденозина и блокира неговите рецептори по конкурентен механизъм. Въпреки че S- и C-процесите са относително независими, техният синхрон е критичен за качествения сън – нещо, което се усеща ясно при пътуване през няколко часови зони (т.нар. jet lag). По време на дълбок сън, нивата на аденозин постепенно намаляват и организмът се подготвя за бодърстване. Проучванията показват, че количеството и интензитетът на дълбокия сън отразяват точно продължителността на предходното будуване, като връзката се опосредствява именно чрез количеството аденозин.
Дълбокият сън е само един от стадиите на съня. Различават се два основни вида – РЕМ и НеРЕМ (NREM), като последният се подразделя на стадии N1, N2 и N3. Тези фази се редуват циклично през интервали от около 90 минути. Обичайно цикълът започва с кратък N1 – преход между будност и сън, преминава през N2, който заема около 50% от цялостния сън, следван от дълбок N3 (20–25%), кратко връщане в N2 и завършва с РЕМ (20–25%). При нормална продължителност на съня от около 7–8 часа, се наблюдават 4–5 такива цикъла. Те не са равномерни – през първата третина на нощта доминира дълбокият сън, а РЕМ може да липсва; в последната третина обратно – липсва дълбок сън, но преобладават дълги периоди на РЕМ. (Фиг.1)
Физиологичните функции на организма не само се различават между сън и будност, но варират и според фазата на съня. При заспиване дихателният обем прогресивно намалява, най-силно по време на РЕМ, като същевременно се увеличава дихателната честота. Налице е хиповентилация и се повишава нивото на въглероден диоксид. Фарингеалната мускулатура е хипотонична, което може да доведе до хъркане и обструктивни апнеи. Кашличният рефлекс е потиснат и неефективен, което е особено значимо при пациенти с дихателна недостатъчност и хиперкапния.
Сърдечно-съдовата система също преминава през съществени промени. По време на НеРЕМ сън се наблюдава намалена сърдечна честота и спад на кръвното налягане поради доминация на парасимпатикуса. В РЕМ фаза, напротив – симпатиковата активност надвишава дори тази при будност в покой, като се наблюдават значителни флуктуации в сърдечния ритъм. Тези промени обичайно се понасят добре от здрави индивиди, но при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) например, спадът в кръвното налягане по време на N3 може да доведе до намален коронарен кръвоток и повишен риск от инфаркт. При тях често се наблюдава и Чейн-Стоуксово дишане. РЕМ сънят крие повишен риск от аритмии и сърдечни инциденти, особено при съпътстваща обструктивна сънна апнея (ОСА), която води до интермитентна хипоксия и симпатикова хиперактивация.
Сънят оказва значително влияние върху ендокринната система. Секрецията на някои хормони зависи изцяло от S-процеса (напр. соматотропният хормон), при други от циркадния ритъм (напр. кортизолът), а трети – от взаимодействието между двата. Това обяснява защо сънят е критичен за растежа, възстановяването след физическо натоварване или заболяване. Циркадната регулация на кортизоловата секреция с естествен пик сутрин и спад вечер трябва да се има предвид при терапия с кортикостероиди. Приемът им по начин имитиращ естествената им секреция повишава ефективността на терапията и понижава страничните ефекти от приложението им.
Гастроинтестиналната функция е основно циркадно зависима, но солно-киселата секреция се влияе от парасимпатиковия тонус, който е най-нисък в N3 – фазата, в която най-често се проявява симптоматика при гастроезофагеална рефлуксна болест.
Функцията на имунната система също е зависима от съня. Макар краткосрочната сънна депривация води до повишаване на имунитета във връзка със защитно-приспособителната стресова реакция, хроничното съкращение на съня води до понижен имунитет и повишен риск както от инфекции, така и от злокачествени заболявания. Налице са данни, свързващи работата на смени и нощния труд с по-висок риск от възникване на тумори. Дори изграждането на имунитет след ваксинация е по-ефективно, когато ваксината се прилага преди обяд.
В резюме, сънят и циркадният ритъм оказват значим ефект върху функционирането на всички системи в организма. Тези специфични изменения трябва да се имат предвид в диагностичния и терапевтичен процес и като цяло в грижата за пациента
Всички колеги, които желаят да научат повече за значението на съня и неговата връзка с кардиологията, пулмологията, неврологията, ендокринологията, педиатрията и медицината като цяло, могат да се регистрират напълно безплатно за международния форум, посветен на медицината на съня – “Beyond Boundaries Bulgaria”, който ще се проведе от 13 до 15 юни 2025 г. в Пловдив.
Фиг. 1. Хипнограма от нормален полисомнографски запис, илюстрираща преходът между отделните стадии на съня (W-будност, N1, N2, N3, REM (в червен цвят)) в рамките на 5 цикъла на съня.
