Д-р Васил Даскалов е акушер-гинеколог с 30 годишна лекарска практика в България и в чужбина. Преминал е през редица международни курсове за следдипломна квалификация по ендоскопска гинекологична хирургия, ултразвукова диагностика в акушерството и гинекологията, фетална медицина, ин витро оплождане и др. Редовно участва в наши и международни конгреси и форуми. През 2012 г. създава и ръководи Център по репродуктивно здраве “Д-р Васил Даскалов” в гр. Пловдив.
–
Бременността е прекрасен етап от живота на жената. Моята специалност ми дава възможност ежедневно да се радвам на новия живот. В огромния процент от случаите бебетата са здрави и за специалиста по фетална медицина остава удоволствието да оцени това здраве и да го демонстрира на бъдещите родители. С напредъка на технологиите и възможността безопасно да проследяваме развитието на бебето чрез съвременните ултразвукови апарати, тази оценка се извършва все по-рано в хода на бременността. В предишната статия ви разказах какво може да види специалистът в ембрионалния период на развитие. Днес ще ви запозная с важния преглед за оценка на фетална анатомия в първи триместър, между 11+0 г.с. до 13+6 г.с. Това е срокът за комбиниран скрининг за хромозомни аномалии в първи триместър, който се прави в България от почти 15 години и е регламентиран с Наредба 26 от 2007г. на Министерството на здравеопазването. Бременните жени вече са доста добре информирани и знаят какво представлява този скрининг. Оценката на феталната анатомия в този срок обаче включва много повече измервания, респективно познания, отколкото необходимите за скрининга.
Как се извършва оценката на феталното развитие?
При оценката на феталната морфология аз използвам стандартизиран анатомичен протокол, който се основава на знанията от теоретичната наука анатомия и ембриология, както и приложението на тези знания в клиничната анатомия и клиничната ембриология – а тя е основата на нашата работа като практикуващи специалисти по фетална медицина. Теоретичните познания ни дават възможност първо да определим анатомичната структура, която виждаме чрез ултразвуковото сканиране. След това да установим дали тя отговаря на нормата за този гестационен срок. И в случаите, когато е извън норма, да решим каква е патологията.
Какво може да се види?
В края на първия триместър можем да оценим главата на бебето с черепните кости и част от мозъчните структури, вкл. хороидните плексуси, лицевият череп на бебето с носните кости и челюстите, очните ябълки и разстоянието между орбитите, гръдния кош, разположението на сърцето и неговите основни структури, наличието на диафрагма, стомах, пикочен мехур, бъбреци, основните кръвоносни съдове, предната коремна стена, скелета и крайниците.
Най-честият израз, който чувам в кабинета, а това вероятно е така и при останалите колеги, е „Искам бебето ми да е здраво!“ Тук се крие и най-големият страх – да не би нещо да му има на бебето. Затова като специалисти трябва да осъзнаваме отговорността, която носим, при оценка на феталната морфология.
Често възниква въпросът – ако специалистът открие някакъв проблем, какво следва?
Възможностите на съвременната медицина са огромни и подходът не е „открий и унищожи“. Напротив, една голяма част от аномалиите могат да се лекуват след раждане, а някои от тях подлежат и на корекция чрез вътреутробна хирургия. Тук е мястото на специалиста по фетална медицина – да разясни на бременната жена какви са възможностите за лечение и каква е прогнозата.
Защо е важно да направим тази оценка максимално рано?
Макар стресът да е огромен, когато откриваме някакъв проблем, много по-добре е това да стане възможно най-рано в хода на бременността. Така ще дадем време на жената да обмисли ситуацията, да отиде при друг лекар за второ мнение, да обсъди в семейството си и да вземе най-правилното решение. Ако открием някакъв анатомичен дефект, който търпи корекции след раждане, напр. деформация на ходилото, цепка на устната или малък сърдечен дефект, ранното съобщаване на родителите им позволява да се консултират с лекарите, които ще се грижат за новороденото. В някои случаи, при проблеми, които изискват бърза реакция след раждане, спешно прилагане на терапия или оперативна интервенция, знанието, което имат родителите, им дава възможност да се подготвят предварително за тази ситуация. Това става, като решат къде е най-доброто място за раждане, в присъствието на екип от специалисти и с подготовка за бърза реакция при появата на новия живот.
Както всеки срок на бременността, така и този има своите предимства и ограничения, които е добре да се познават. Напр. това е времето за датиране на бременността и определяне на термина – евентуалната дата за раждане на бебето.
Като част от скрининга за хромозомни болести измерваме:
- CRL(Crown-Rump Length) – дължина на фетуса (от глава до опашна кост);
- NT(nuchal translucency) – нухална транслуценция, гънка в областта на врата;
- NB(nasal bone) – двете носни кости;
- BPD(biparietal diameter) – бипариетален диаметър, напречен размер на главата;
- HC (head circumference)– обиколка на главата;
- Лицев ъгъл (между горната челюст и челната кост).
Оценяваме и наличието или липсата на:
- Трикуспидална регургитация (обратен кръвоток през клапата между дясна сърдечна камера и дясно предсърдие);
- Абнормен кръвоток в ductus venosus (временен кръвоносен съд);
- Ехогенeн сърдечeн фокус (един от папиларните мускули);
- Една пъпна артерия (нормално пъпните артерии са две);
- Aритмия (нарушение в сърдечния ритъм);
- Кисти на plexus choroideus (хороидните плексуси са капилярни сплетения в мозъчните стомахчета и произвеждат гръбначно-мозъчна течност);
- Exomphalos (дефект на предната коремна стена, омфалоцеле);
- Мегацистис (голям пикочен мехур).
Тези термини и означения присъстват на снимките, които бременната жена получава при оценката на феталната анатомия, както и на рапорта и записа на прегледа. Вече ще знаете кой термин какво означава.
При многоплодните бременности сега е моментът за определяне на хориалността – брой плаценти. Сравнително лесно се определя разположението на плацентата и залавянето на пъпната връв. Особено внимание обръщаме на онези бременни жени, които са имали предишно Цезарово сечение или друга оперативна намеса върху матката. В този срок трябва да се оцени и дали има патологично прикрепяне на плацентата върху цикатрикса (белега от оперативния разрез).
Ограничения на прегледа в първи триместър
Ограниченията на оценката в този срок идват от факта, че процесите на органогенеза не са приключили, така че тепърва органите на бебето ще се развиват. Доброто познаване на ембрионалните периоди, последователността на събитията в ембриогенезата и ограниченията на метода ни дават възможност да сме адекватни в оценките и да не сме категорични там, където е още рано. Напр. срокът не е подходящ за съобщаване на пола на бебето, тъй като външните гениталии подлежат на допълнително развитие. Затова е добре да сме предпазливи дори в случаите, когато родителите вече знаят генетичния пол на бебето – ако напр. са направили амниоцентеза или неинвазивен пренатален тест.
Особено предизвикателство пред специалиста е оглеждането на сърцето на бебето.
Този оглед е ограничен по няколко причини – ембрионалното развитие на сърцето е сложно, сърдечните дефекти са многобройни, сърцето е малко и се движи непрекъснато, което допълнително затруднява прегледа. Наистина една част от вродените му дефекти могат да се диагностицират на този етап, но рутинната оценка на феталното сърце остава за по-късен срок от бременността.
Физиологичните особености в развитието на бебето в този срок не позволяват да изключим всички възможни проблеми с морфологията на плода. Част от тях могат да се проявят в по-късен срок на бременността и доброто познаване на ембриологията на човека ни позволява да обясним коректно на бъдещата майка какво можем и какво не можем да видим. Извършена съвестно, с добра апаратура и от квалифициран специалист (а за щастие България разполага с такива), оценката на феталната анатомия в първия триместър дават една добра основа за спокойствие на бременната жена.
