УМБАЛ „Пълмед“
Д-р Иван Петлешков – специалист хирург в УМБАЛ „Пълмед“ с над 25-годишен опит в диагностиката и оперативното лечение на хернии. Завършил е през 1996 г. Медицински университет – Пловдив, а през 2007 г. придобива специалност хирургия. Провел е специализации във ВМА София, Испания, Германия, Австрия, Турция и Южна Корея.
Ингвиналните хернии са често срещан проблем в световен мащаб и имат разпространение от 1,7% сред възрастното население. Това нараства до 4% при пациенти на възраст над 45 години, тъй като честотата им нараства с възрастта и те представляват 75% от всички хернии на коремната стена. Засяга по-често мъжете, отколкото жените.
Препоръчва се оперативно лечение за намаляване на усложненията, свързани с ингвиналната херния, включително заклещване и последваща чревна обструкция. Основната оперативна техника, която се използва в световен мащаб е Лихтенщайн отворен метод с полипропиленово платно, но с появата на минимално инвазивни техники, лапароскопските оперативни методи стават все по-често срещани, особено през последните две десетилетия. През 2015г. Шведският регистър на херниите съобщава, че 28% от ингвиналните хернии са били коригирани чрез минимално инвазивна хирургия и 64% са използвали херниопластика по Лихтенщайн.
Няколко проучвания демонстрират предимствата на лапароскопската корекция пред конвенционалните отворени техники за корекция, включително намалена следоперативна болка и по-кратко време за възстановяване. Съществува обаче свързана с това по-дълга крива на обучение и по-голям риск от интраоперативни усложнения с лапароскопския подход. Лапароскопската корекция по метода ТЕП се използва по-често за корекция на двустранни ингвинални хернии и рецидивиращи хернии, особено при млади индивиди.
Двете широко използвани лапароскопски техники за ингвинална херния са:
- Трансабдоминално перитонеално възстановяване (TAPP)
- Toтално екстраперитонеално възстановяване (TEP)
Предимства на метода ТЕП
Потенциалните ползи от лапароскопския подход ТЕП включват:
- Значително по-бързо следоперативно възстановяване – повечето пациенти се връщат към нормалния си начин на живот след 1-2 седмици.
- По-кратък болничен престой – носи по-нисък риск от вътреболнични инфекции и замърсяване на раната.
- По-малки белези.
- Намалена честота на следоперативна болка в слабините.
Индикации
Лапароскопската корекция на ингвиналната херния се е превърнала в препоръчителна опция за корекция на ингвинална херния, въпреки че основната индикация за използване е била за двустранни и рецидивиращи ингвинални хернии. През последните две десетилетия се натрупа повече опит с лапароскопските техники, което позволи сега те да се използват като основен метод и за възстановяване на първична едностранна ингвинална херния.
Основно индикациите за извършване на хирургична корекция по метода ТЕП включват:
- Двустранна ингвинална херния
- Пациенти със затлъстяване
- Рецидивираща херния
- Млади пациенти
Контраиндикации
Няма абсолютни противопоказания за лапароскопска пластика на ингвинална херния, с изключение на невъзможността да се понася обща анестезия. При пациенти с висок риск от анестезия и наличие на ингвинална херния може да се извърши и отворена операция под спинална анестезия. Относителните противопоказания включват:
- Големи ингвиноскротални хернии.
- Пациенти, приемащи антикоагуланти – всички пациенти приемащи антикоагуланти под някаква форма, трябва да преустановят приема минимум 3 дни преди операция, за да бъде ограничено кървенето в интраоперативния период.
- Заклещена херния.
- Асцит и цироза на черния дроб.
- Предишни преперитонеални операции – например интервенции върху простата, пикочен мехур, уретери.
Техника
Възстановяването на херния по метода ТЕП включва напречен разрез странично на пъпа около 1 см, последван от идентификация и разрез на фасцията на m.rectus abdominis. Самият мускул се ретрахира латерално, за да се въведе троакар за поставяне на оптика и инсуфлация с въглероден диоксид на създаденото пространство на Богро. След това се подхожда с тъпа дисекция от срединната линия, латерално и под долните епигастрални съдове, до пубисната кост (лигамент на Купър).
Внимателно се дисецира херниалния сак от структурите в ингвиналния канал, след което се създава пространство за поставяне на полипропиленово платно. Платното след това се поставя плоско върху дисектираната област, покривайки областите на директна, индиректна и феморална херния.
Усложнения
Усложненията, свързани с лапароскопската ингвинална херния, могат да бъдат разделени на оперативни усложнения и следоперативни усложнения. Важно е да се отбележи, че самите усложнения настъпват изключително рядко.
Оперативните усложнения могат да бъдат свързани с лапароскопския достъп и наранявания на околните структури на ингвиналната област, включително съдови структури и пикочен мехур. Задълбочените познания за преперитонеалната ингвинална анатомия и щателна дисекция могат да помогнат за осигуряване на ниски нива на интраоперативни усложнения.
Следоперативните усложнения най-често се отнасят до рецидив на хернията и хронична болка в слабинна област. Поставянето на широка мрежа, покриваща целия миопектинеален отвор и внимателна фиксация на платното далеч от триъгълника на болка, може да помогне за минимизиране на риска от рецидив и хронична болка.
