Д-р Гинчо Тонев: TAVR срещу SAVR: Иновации, предизвикателства и бъдещето на клапното лечение

Д-р Гинчо Тонев е изтъкнат кардиолог с над 35 години опит в диагностиката и лечението на сърдечно-съдови заболявания. Специализирал е в инвазивната кардиология, ехокардиографията и поставянето на електрокардиостимулатори. Дългогодишен ръководител на Отделението по инвазивна кардиология в УМБАЛ „Св. Георги“ – Пловдив.

Д-р Тонев е участвал в редица международни клинични проучвания, включително CHAMPION, CURRENT, RIVAL, FUTURA, TAK-442, ECRI и AEGIS, които се фокусират върху иновациите в кардиологичната практика и подобряването на лечението на пациенти със сърдечно-съдови заболявания.

Според последните епидемиологични и социологични проучвания на всички водещи кардиологични дружества в световен мащаб, хипертонията ще се увеличи от 51,2% през 2020 г. до 61,0% през 2050 г. По-големи увеличения се прогнозират за диабет (16,3% до 26,8%) и затлъстяването (43,1% до 60,6%). Наред със задълбочаването на лошите епигенетични фактори, усложненията при коморбидните пациенти ще водят все повече до понижение на количеството и качеството на живот. При възрастното население качеството е още по-търсеният ефект от лечението, а извършваните манипулации се разглеждат холистично и възможно най-щадящо за болните.

TAVI е минимално инвазивна процедура, при която се заменя аортната клапа с нова. Замяната се налага поради напреднали дегенеративни процеси, довели до значителна стеноза. Новата клапа е изработена от биволски перикард.

Тази процедура се извършва след пункция на феморалната артерия, при която с помощта на различни инструменти се заменя старата дегенерирала клапа с нова.

Целта на този метод е да се лекуват възрастни болни над 75 години с наличие на противопоказания за хирургична операция.

Аортната стеноза (АС) се причинява от прогресивно калциране на клапата и е най-честата причина за запушване на изходящия тракт на лявата камера. След като е налице умерена АС, има висока вероятност от прогресия до тежка АС. Хирургичната смяна на аортната клапа е стандартното лечение за пациенти с тежка симптоматична АС. Преди това на пациентите, за които е установено, че са изложени на висок риск от операция, могат да бъдат предложени само диуретици и балонна валвулопластика, които служат като палиативно лечение и нямат ефект върху дългосрочните резултати. Разработването на транскатетърна смяна на аортна клапа (TAVR) се очертава като спасителен пояс за пациенти, считани за неоперабилни, осигурявайки както подобрение на симптомите, така и статистически значима полза за смъртността.

Методът TAVI е разработен от Steven Eberhard, който го създава през 1998 г., но едва през 2002 г. се осъществява първата трансфеморална имплантация на клапа.

Концепцията за транскатетърни балонно-разширяеми клапи е въведена за първи път през 1980-те години на миналия век от датски изследовател на име Х. Р. Андерсън, който започва да тества тази идея върху прасета. През 2002 г. д-р Ален Крибие извършва първата успешна перкутанна смяна на аортна клапа на неоперабилен пациент. Първото одобрение на TAVR за индикация на тежка АС при пациенти с висок риск е получено през 2011 г. През 2012 г. FDA одобрява TAVR за пациенти с висок хирургичен риск. През 2015 г. индикацията е разширена, за да включи процедура „клапа в клапа“ за неуспешни хирургични биопротезни клапи. През 2016 г. FDA одобрява TAVR клапани за употреба при пациенти с тежък АС със среден риск. След резултатите от проучването PARTNER-3, публикувано през 2019 г., FDA допълнително разширява показанията за TAVR клапи, за да включи пациенти с нисък риск. ²

Първата процедура за транскатетърна смяна на аортната клапа в света е извършена на 16 април 2002 г. от интервенционалните кардиолози Ален Крибие и екипа на Университетската болница „Шарл Никол“ в Руан, Франция.

През последните години се наблюдава значително нарастване на случаите на TAVI на европейско ниво и в Америка. Основните разлики спрямо отворената хирургична смяна на аортната клапа са намаляване на усложненията при възрастни и болни с множество заболявания, както и бързото възстановяване на пациентите.

Аортната стеноза (АС) е често срещано клапно заболяване в развитите страни. Най-често се причинява от свързана с възрастта клапна калцификация и по-рядко от ревматично заболяване на сърцето. Със застаряването на населението аортната стеноза ще се превръща във все по-значителна тежест за здравето на пациентите и здравната система. Разпространението на аортната стеноза се увеличава с възрастта и засяга 2,8% от пациентите на възраст 60–74 години и 13,1% при пациенти на 75 и повече години, което съответства на приблизително 16,1 милиона души. Приблизителният брой на пациентите с тежка аортна стеноза е 3,2 милиона, като приблизително един милион от тях отговарят на условията за TAVR. От тези пациенти, отговарящи на условията за TAVR, приблизително 378 890 се считат за нискорискови. Ако не се лекува, тежката аортна стеноза се свързва със смъртност до 50% в рамките на 3-5 години след появата на симптомите.

Скорошно проучване установи, че когато става въпрос за лечение на калцифицирана аортна стеноза при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) и сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF), транскатетърната смяна на аортната клапа (TAVR) и хирургичната смяна на аортната клапа (SAVR) предлагат различни предимства на различни етапи от лечението¹.

Според изследването, публикувано в The American Journal of Cardiology, TAVR е свързан с по-добри краткосрочни резултати, докато SAVR води до по-добри дългосрочни резултати. ¹

TAVR се очертава като предпочитан стандарт за грижи за пациенти с калцифицирана аортна стеноза. Въпреки това, съществува значителна празнина в знанията, особено по отношение на пациентите с ESRD на хемодиализа, тъй като те често са изключени от основните изпитвания, които установяват безопасността и ефикасността на TAVR. Данните от национален регистър също показват, че тази уязвима популация е имала значително по-високи нива на болнична и едногодишна смъртност в сравнение с пациентите, които не са на хемодиализа. Освен това е налична ограничена информация относно резултатите при пациенти с ESRD и HFrEF, които са претърпели хирургични интервенции в сравнение с транскатетърните процедури¹.

Ползите и разликите са обект на множество медицински проучвания. В България методът TAVI е въведен от проф. Джоргова, която е уважаван мой учител.

През последните 8 години съм успял да имплантирам около 300 клапи, като тези клапи са били три различни вида (едната се разгъва с помощта на балон, а другите две са саморазгъващи се). Преминал съм специализирано обучение в Люцерн и всяка година посещавам Европейския конгрес за TAVR в Лондон.

През месец октомври, на 29.10 тази година, с екипа на УМБАЛ „Пълмед“ имплантирахме първите две клапи.

Благодаря на екипа на отделението по инвазивна кардиология и отделението по кардиохирургия за оказаната технологична и логистична помощ.

Пациентите се чувстват добре и на петия ден от интервенцията се изписват.

УМБАЛ „Пълмед“ разкрива клапен център с цел подобряване на превенцията, лечението и постоперативния период на пациентите, преминали клапна манипулация TAVR/SAVR.

Ще се провеждат прегледи, които ще определят персоналния холистичен подход към всеки пациент, стадиите и терапията, както и престоя за лечение на клапно болните. Пациентите ще се проследяват една година, какъвто е и Световният стандарт.

Използвани източници:

1. Warner ED, Riley J, Liotta M, et al. Aortic Valve Replacement in patients with ESRD and heart failure with reduced ejection fraction. Am J Cardiol. 2023;205:111-119. doi:10.1016/j.amjcard.2023.07.16
2. Hadi Mahmaljy et all. July 2023, StatPearls Publishing LLC.
3. Osnabrugge R. L., Mylotte D., Head S. J, et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(11):1002–1012. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.015. 
4. Joseph J., Naqvi S. Y., Giri J., Goldberg S. Aortic stenosis: pathophysiology, diagnosis, and therapy. The American Journal of Medicine. 2017;130(3):253–263. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.10.005. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
5. De Sciscio P., Brubert J., De Sciscio M., Serrani M., Stasiak J., Moggridge G. D. Quantifying the shift toward transcatheter aortic valve replacement in low-risk patients: a meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10(6) doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003287.e003287 
6. http://ahajournals.org от на 4 ноември 2024 г.