Д-р Ина Тодорова завършва медицина в Медицински университет – Пловдив, където придобива специалности по Обща медицина и Педиатрия. Понастоящем работи като педиатър в Детска клиника на УМБАЛ „Александровска“, гр. София. От 2019г. преглежда деца до 18 години в собствена специализирана практика по Педиатрия в гр. Пловдив, ул. „Пере Тошев“ 11 след предварително записване на тел. 0885299925.
_____________________________________________
Има нови болести, които вълнуват обществото и създават страх и несигурност – Ковид-19 от 2020г, свински грип от 2009г, птичи грип от 1997г, СПИН от 1981г. НО има болести, стари като Човечеството. Болести, чието лечение вълнувало древните, толкова, колкото и нас.
Едно от заболяванията, познати от най-стари времена е бронхиалната астма. Предполага се, че думата „астма“ идва от древногръцката дума „aazein”, означаваща „недостиг на въздух“, „задъхване“. Вероятно е ползвана за първи път през 5в. пр.н.е. от бащата на съвременната медицина – Хипокарат от Кос.
Независимо, че е старо заболяване, лечението на астмата остава предизвикателство и през 21 век, особено в детската възраст. Това обединило учените от целия свят за създаване на световна „Глобална стратегия за управление и превенция на астмата“ (GINA). Съвременната терапия се основава на твърдението, че астмата е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, в резултат на което, бронхите са непрекъснато задебелени и оточни. При пристъп дихателните пътища се свиват, стената им става още по-оточна, произвежда се повече слуз от нормалното. По този начин отворът в дихателните пътища се стеснява, по-малко въздух може да влезе и излезе от дробовете и човек кашля, свири от гърдите и има задух.
В центъра на терапията на астмата са медикаментите за контрол на това възпаление: инхалаторните кортикостероиди, дълго-действащи бета-2-агонисти, левкотриенови антагонисти и др. Заедно с тях се прилагат и т.н. облекчаващи медикаменти, които разширяват бронхите и бързо овладяват симптомите: кратко-действащи бета-2-агонисти, антихолинергици.
Втори основен елемент в терапията е установяване на провокиращите пристъпа фактори и тяхното отстраняване или отслабване на ефекта им.
ТЕРАПЕВТИЧНАТА СХЕМА В 21 ВЕК се основата на цикличен подход за контрол на бронхиалната астма. В този цикличен подход един от основните елементи е оценката на тежестта на бронхиалната астма. Лекарят ще определи тежестта на заболяването въз основа на тежестта на дневните симптоми (свирене от гърдите, кашлица, нужда от „спасителен медикамент“ през деня, ограничена физическа активност), нощните симптоми и нарушенията в белодробната функция. Взимат се под внимание честотата и тежестта на пристъпите през предходната година.
Терапията започва с най-подходящото лечение според тежестта на астмата. Реален ефект се очаква в рамките на 2-4 месеца. Най-удачно е схемата да бъде контролирана на 3 месеца. Ако не се постигне адекватен контрол за 3 месеца се преминава към стъпка нагоре. При добър контрол се преминава към стъпка надолу до най-ниското възможно ниво. Определянето на тежестта може да се извърши и няколко месеца след стартиране на контролиращото лечение, според необходимата терапия за контрол на симптомите и разреждане на пристъпите. Не бива да се забравя, че тежестта не е статичен показател – може да се променя през месеците и годините.
Съвременните медикаменти за астма се разделят на две големи групи – контролиращи и облекчаващи:
Облекчаващите медикаменти (релийвъри) са тези, които по време на пристъп овладяват симптомите в рамките на няколко минути посредством бронходилатация (разширяване на бронхите).
Бета-2 рецепторни агонисти: бронходилататори с бързо начално действие и краткотраен ефект (до 6-8 часа), наречени бързодействащи бета-2 агонисти (БДБА, напр. салбутамол). БДБА към момента са основните облекчаващи медикаменти и са ключови в лечението на астмата, особено за децата от най-ранна възраст. Не се използват като контролиращи, поради липсата на ефект върху възпалението на бронхите.
Антихолинегици или антимускаринови срадства: растителните антимускаринови средства със своя бронходилататорен ефект са включени като основна част в терапията на астмата в началото на 20-ти век. Първоначално се ползват естествените алкалоиди от беладона, блян и татул, а по-късно и химично синтезираните Ипратропиум бромид, включен в терапевтичните схеми през 80-те години на 20-ти век като облекчаващ, но не и контролиращ медикамент, и Тиотропиум бромид за деца над 6год.
Контролиращи медикаменти (контролери) са втората група медикаменти. Те потискат възпалението на дихателните пътища, контролират симптомите и предотвратяват бъдещи пристъпи.
Основната група контролиращи медикаменти са инхалаторните кортикостероиди (ИКС).Те са крайъгълния камък в терапията на астма при деца и възрастни. ИКС намаляват отока и натрупването на секрети в дихателните пътища. Тези лекарства са изключително безопасни, тъй като при обичайни дози само много малки количества се абсорбират от белия дроб. Има две възможности за приложение – ежедневно приложение или кратки курсове при пристъп или при вирусна инфекция.
При чести симптоми на астма е много важно да се инхалира контролер всеки ден. Контролиращите медикаменти се приемат всеки ден, ако детето:
- кашля, има хрипове и задух повече от два пъти седмично;
- буди се през нощта от кашлица и задух;
- има над 3 пристъпа за година;
- има нужда от облекчаващ медикамент повече от два пъти седмично.
Стартовата доза ИКС съответства на тежестта на заболяването. Дозата на ИКС постепенно се намалява до минималната ефективна за поддържане на контрол. За децата с астма ниските дози ИКС са приети за ефективни и безопасни, докато хронична употреба на средни дози в предпубертетна възраст може да окаже влияние върху растежа през първата година от приложението, без да повлиява крайния растеж на детето. Приложението на прахови ИКС може да доведе до локални странични ефекти като болки в гърлото, кашлица при вдишване на лекарството, дисфония и кандидоза.
Само в комбинация с ИКС се прилагат и дълго-действащи бронходилататори (дълго-действащите бета-2 агонисти, ДДБА) като формотерол, салметерол и най-новия вилантерол. За формотерол дори е изработен т.нар. умен подход – приложение на комбиниран медикамент (ИКС + формотерол) като контролер и като релийвър за децата над 6год. с по-изразени симптоми и за възрастни.
Левкотриеновите рецепторни антагонисти (ЛТРА напр. монтелукаст) са алтернативните контролери според GINA. Те блокират възпалителната реакция. Започват да се прилагат преди повече от 60 години и понастоящем се препоръчват като самостоятелна терапия или като допълнение заедно с ниска доза ИКС. ЛТРА са от полза при деца, които проявяват странични ефекти от ниски дози ИКС, особено малки деца, и при пациенти със симптоми, предизвикани от усилие. Имат добър профил на безопасност, дори при дълга употреба, но са описани случаи на агресия.
За по-тежък астматичен пристъп се налага кратък курс кортикостероидни таблетки (КСТ). Такова лечение може да бъде животоспасяващо, но най-добре е да се избегне чрез добър контрол на астмата.
Биологични агенти и бъдеща терапия
На пазара са налице достъпни и ефективни в над 90% от случаите терапии за пациентите с астма (ИКС, ДДБА, БДБА, ЛТРА, КСТ), но все още остава нерешен въпросът с лечениeто на пациентите с тежка астма. За тях се разработват биологични агенти: Омализумаб е подходящ е за деца над 6 години, с тежка алергична астма. Други биологични медикаменти са меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб и др. Специфичността на биологичните терапии означава, че те са високо ефективни при определени подвидове пациенти с астма. В бъдеще, с разгадаването на различните генетични фактори и молекулни механизми на астмата, ще има индивидуално лекарство за всеки пациент.
АСТМАТИЧНИ ПРИСТЪПИ се провокират от различни фактори, наречени „ТРИГЕРИ“:
Впечатляващо е, че теорията за провокиращите фактори започват да се формират преди 25 века. До 1900 год. избягването на тригери от околната среда е било основното лечение, а в последващите години се предлага като профилактика и превенция на астмата. Безспорно, честотата и тежестта на астма при децата се увеличават при експозиция на кучета, мишки, влага, пасивно тютюнопушене, насилие и други. Най-много доказателства има за акарите в домашния прах, котка и хлебарки при чувствителни пациенти. Доказано е, че премахването на алергените има ефект, съизмерим с ефекта на ИКС. Ето част от препоръчваните мерки:
- Ремонт на източниците на теч на вода, отстраняване на местата с кумулирана вода, добра изолация за отстраняване на местата с кондензация на влага
- Добра вентилация на кухни, бани и мазета за намаление на влажността, вкл. влаго-абсорбатор
- Високо-ефективни въздушни филтри в централната климатична инсталация или самостоятелна филтрираща система в стаята
- Поставяне на непропускливи за алергени покривала на възглавници, матраци
- Премахване на килимите или седмично почистване на килими с вакуум с високоефективен филтър и влажен парцал на пода и всички повърхности
- На 2 седмици пране на спално бельо с топла вода и сухо изсушаване
- Седмично пране с топла вода или замразяване на играчки, намаляване на броя и присъствието им върху леглото
- Отстраняване на храна и хранителни отпадъци от всички открити повърхности
- Затваряне на всички процепи в стени и край врати срещу насекоми и вредители
- Отстраняване на животни с козина от дома или поне от спалнята на пациента (алергените могат да останат до 6 месеца в средата), отглеждане на хипоалергенни породи котки и кучета (канадски сфинкс, петербалд, дон сфинкс).
Друг начин за преодоляване ролята на алергените е специфичната имунотерапия за юноши и възрастни с лека до умерена астма. Прилага се подкожно от 90-те години, а през последните декади и сублингвално. Класически, след постигане на контрол на астмата с лекарства, може да се започне с имунтерапия и в крайна сметка да се намали нуждата от други медикаменти. Имунотерапията е рискова за тежката или неконтролирана астма.
Съвременната терапия на астмата се различава твърде много от разбиранията на древните лекари. Ние не можем да излекуваме пациентите с астма, но можем да я контролираме така, че децата и възрастните с бронхиална астма да водят нормален активен живот – да имат здрави бели дробове, да намалят значително пристъпите и страничните ефекти от лечението (особено важно за приеманите през устата кортикостероиди), да спят непробудно нощем, да ходят редовно на училище, да работят, да спортуват, да играят без ограничение.
Прочетете повече информация на: https://ginasthma.org/2023-gina-main-report/
